健康保険　被扶養者調査（一斉資格確認調査）記入要領

１．調査票の記入について

  1. 記入欄は、消えないボールペンで、洩れなく記入して下さい。
  2. 記入漏れや、添付書類に不備がないか、十分確認の上、提出して下さい。

２．調査票に印字されている事項

印字されている内容を確認し、誤りや印字洩れがあれば、朱書きで訂正・追記して下さい。

  • 被保険者の所属（あれば）
  • 健康保険被保険証の記号、番号
  • 被保険者の資格取得年月日
  • 氏名（被保険者、被扶養者）
  • フリガナ、性別、生年月日（被保険者、被扶養者）
  • 被扶養者の認定年月日
  • 被保険者との続柄
  • 健康保険組合に登録されている被保険者の住所、電話番号

３．ご自身で記入していただく事項（調査票の黄色で着色した部分）

項目欄 記入の例
【職業等(具体的に記入)】 当該被扶養者の「扶養調査実施時点の実態」にあわせて、具体的に記入して下さい。
18歳未満 ・乳児　・幼児（年中、年長）　・生徒、学生（小3、高1）等
18歳以上の学生、予備校生 ・大学生　・予備校生　・大学院生　・専門学校生等　※公的機関に設置認可されている学校に限る
18歳以上で、収入がない方 ・無収入
給与収入がある方 ・パート　・アルバイト　・短期間労働
年金収入がある方 ・国民/厚生(老齢、遺族、障害)年金　・共済(退職、遺族、障害)年金　・農業者年金　・恩給 等　公的なもの
給与、給与以外の収入がある方 ・自営業(具体的に)　・生命保険の年金　・配当　・不動産収入　・農業　・遺産相続　・傷病手当金　他
【収入区分】 前年（1～12月）に収入がある場合、該当するものを「それぞれ」○で囲って下さい。
【収入年額(円)】 前年（1～12月）に収入がある場合、該当するもの「それぞれ」の年収を記入して下さい。
※18歳以上の学生以外で、前年度の収入がない場合、「0円」と記入して下さい。
【被保険者と別居の場合】 該当するものを「それぞれ」○で囲って下さい。
・単身赴任（会社が認めたもの）　・学生（学業のための別居）　・別居（左記以外の理由の別居）
【被扶養者の住所】 被保険者と居住が別の場合のみ、記入して下さい。
※施設等に居住の場合は、施設名も記入して下さい。

一斉調査　記入要領（例）